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徐州市中医院普外科 副主任中医师 副教授 朱守亮
对于乳腺癌，外科手术一直是主要的治疗手段。
根据乳腺癌的病期、部位、应用辅助治疗的条件以及随访条件，手术可以有以下不同方式：1.乳腺癌根治术；2.乳腺癌改良根治术；3.乳腺癌扩大根治术；4.乳腺癌的单纯乳房切除术；5.乳腺癌的局部切除（包括肿块广泛切除，1/4乳腺切除术等）＋腋窝淋巴结清扫术。
一、 乳腺癌的根治术、改良根治术、扩大根治术
1894年Halsted报道的乳腺癌根治术使乳腺癌的外科治疗进入了新纪元。根治术是以乳腺癌的局部播散特别是淋巴结播散为理论基础，因此乳腺癌根治术要求将患侧乳腺表面皮肤、胸肌及腋窝组织（淋巴脂肪组织）整块切除。20世纪前半世纪，这一术式在大多数患者中达到了良好的肿瘤局部控制。然而70%以上患者手术后出现复发或转移而使治疗失败。此后有些外科医生将失败的原因归结于根治术未将乳腺区域淋巴结全部切除。因此在根治术的同时将内乳淋巴结整块切除称之为扩大根治术。但是比较根治术与扩大根治术的前瞻性随机实验研究发现，两者无论在无复发生存率还是总生存率不存在明显差异。之后，人们逐渐认识到乳腺癌手术治疗失败往往是因为癌细胞的全身扩散而非局部治疗不彻底所致。这推动了乳腺外科向缩小手术范围发展。首先是改良根治术广泛采用。这一术式保留胸肌而只切除乳房并清扫腋窝淋巴结，无论回顾性还是前瞻性随机试验研究均证实与标准根治术达到了相同的疗效。80年代之后，该术式逐渐成为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要外科手段。
随着临床较早期患者的发现比例逐渐增大，加之各种辅助治疗手段快速发展，人们积极探索通过进一步缩小手术范围，提高患者术后生存质量。于是保乳手术和保腋窝的腋窝前哨淋巴结活检技术应运而生。
二、 保乳手术
保乳手术的基本策略是通过将癌灶切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除+腋窝淋巴结清扫），再利用放射治疗杀灭残存的癌细胞。
保留乳腺手术一般适用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的病例，适合以下情况：1.肿瘤直径4厘米以下；2.肿瘤位于乳晕外1-2厘米；3.临床无明确肿大淋巴结或肿大淋巴结不像转移；4.对肿瘤较大或局部晚期病灶经化疗降期后，适应上述1、2、3条条件者；5.非妊娠哺乳期，无放射性治疗禁忌。
保留乳房手术忌用于：1.肿瘤位于乳晕下；2.乳腺病灶为多中心性；3.腋窝淋巴结有明确转移者；4.乳房较大不易定位。
保乳手术后放射治疗虽然可以杀灭大部分亚临床病灶，但局部复发率比全乳切除高是不争的事实。为此，保证术中切缘的阴性和术后放疗是目前较实用和可靠的方法。好在即使局部复发，再治疗仍可取得与根治术相当的远期疗效。因此不能顾虑保乳手术是否会降低远期生存率。
三、 保腋窝的前哨淋巴结检测技术
在保乳手术取得了较满意效果的基础上，乳腺癌外科治疗又向保腋窝努力。因此前哨淋巴结检测技术应运而生。目的是想通过该项技术探测乳腺癌患者腋淋巴结受累及状态，从而避免不必要的腋淋巴结清扫，减少并发症，提高生存质量。国内外对该项技术的研究取得了较满意的初步效果。其理论的合理性和技术的远期疗效尚待观察。但根据目前取得的经验，很可能成为乳腺癌外科领域的一项新技术。
对于乳腺癌患者如何选择一个合适的手术方式，以保证手术效果、减少手术并发症，提高生存率及生活质量，这是需要细心研究的。因此选择一家正规医院的有经验的医生显得非常重要。
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